ANATOMÍA
Y FISIOLOGÍA
Desde
el punto de vista neurológico conciencia se define como la capacidad de estar despierto
y en relación consigo mismo y con el medio ambiente.
Existen
dos componentes esenciales de la conciencia: el contenido y un sistema activador.
El contenido se integra en los hemisferios cerebrales y tiene relación con
todas las funciones cognoscitivas como la memoria, cálculo, abstracción,
juicio, etc., y el sistema activador que estárepresentado por la sustancia
reticular, la cual tiene su ubicación anatómica en segmentos mesencefálicos,
pónticos y talámicos.
De
esta forma, un paciente tendrá deterioro del estado de conciencia por
diferentes mecanismos que incluyen alteración bilateral de los hemisferios
cerebrales o de sus centros de relevo subcorticales, compromiso de los núcleos
intralaminares talámicos, o compromiso de la formación reticular en el tallo
cerebral.
Los
diferentes estados de conciencia incluyen somnolencia, estupor y coma pudiendo
ser
éste
último de tipo superficial o profundo.
Somnolencia
Es
el estado en el cual el paciente tiende a permanecer dormido, y puede ser
despertado con cualquier estímulo sensorial o sensitivo llegando fácilmente al
estado de alerta.
Estupor
Es
la ausencia de respuesta, de la cual el paciente puede ser sacado por medio de
estímulos vigorosos y repetidos, retornando al estado inicial una vez cesa el
estímulo. La respuesta a las órdenes verbales es lenta e inadecuada y a veces
falta en absoluto.
Coma
Es
la ausencia de respuesta a cualquier estímulo en el cual el paciente es incapaz
de percibir o responder a los estímulos externos o a las necesidades internas. El
coma puede variar en grado de severidad en coma superficial en el cual
sólo hay respuesta a estímulos dolorosos profundos con movimiento de las
extremidades.
En
el coma profundo no hay respuesta a estímulos dolorosos, ni presencia de
ningún tipo de reflejos, perdiéndose incluso los reflejos patológicos y el tono
muscular.
El
coma puede ser producido por lesiones estructurales o por alteraciones
metabólicas,
siendo
frecuente observar en los servicios de Urgencias y en las unidades de Cuidado
Intensivo,
pacientes con deterioro del nivel de alertamiento, de causa desconocida. Para
el
médico
que atiende este tipo de patología es importante conocer el área anatómica
comprometida
y la posible etiología porque en ese momento se puede estar generando un
daño
neurológico irreversible.
EXAMEN
DEL PACIENTE EN COMA
El
enfoque neurológico de los estados confusionales y del coma, está determinado
por el
estado
y características de cada paciente. Se pretende determinar la existencia de
coma,
recopilando
todos los datos que permitan la localización neuroanatómica y aportar indicios
sobre
su causa.
Respiración
Es
uno de los parámetros que proporciona mayor información sobre un paciente en
coma.
Existen
varios patrones respiratorios que pueden sugerir la ubicación de la lesión y su
pronóstico
neurológico. Las principales alteraciones respiratorias son:
Respiración
de Cheyne - Stokes
Este
es un patrón de respiración periódica en el cual las fases de hiperpnea
alternan de
manera
regular con la apnea. Las pausas respiratorias entre respiración y respiración
van
disminuyendo
poco a poco y cuando se alcanza al máximo esta disminución se desvanece
también
suavemente.
Hiperventilación
central neurogénica
Esta
es una respiración rápida sostenida que oscila entre 40 a 70 respiraciones por
minuto y
es
producida por lo general por lesiones bilaterales de la unión pontomescencefálica.
Respiración
apneúsica
Está
caracterizada esencialmente por períodos de apnea durante la inspiración que
pueden durar entre 2 y 3 segundos seguidos por una espiración que también puede
tener un período corto de apnea.
Respiración
atáxica
Los
centros respiratorios que finalmente regulan la inspiración y la espiración se
localizan en la formación reticular de la parte dorsomedial del bulbo. Las
lesiones en esta área causan ataxia respiratoria, es decir, un patrón
respiratorio completamente irregular en el cual tanto respiraciones profundas
como superficiales ocurren al azar.
Respuesta
a estímulos externos
Es
un aspecto clínico muy importante para poder determinar el grado de compromiso
de la conciencia. Inicialmente se explora la respuesta a estímulos verbales,
posteriormente si no se obtiene respuesta, se asocian estímulos verbales con
movimiento y luego se realizan estímulos dolorosos buscando obtener respuesta.
Ante
la presencia de pulso lento debe sospecharse hipertensión endocraneana. Si la tensión
arterial se eleva en forma desproporcionada el paciente puede estar cursando
con un cuadro de encefalopatía hipertensiva o hemorragia cerebral. (tabla 1).
Tabla
1
Alteraciones
del estado de conciencia
SIGNO SOSPECHA
Fiebre Infección del SNC
o enfermedad sistémica.
Hipotermia Intoxicación exógena
(alcohol o barbitúricos).
Respiración lenta
Intoxicación exógena.
Hipotiroidismo
Respiración rápida
Acidosis
diabética o urémica.
Lesión
intracraneal con hiperventilación
neurogénica central.
Frecuencia lenta
Hipertensión
endocraneana.
del pulso.
Hipertensión Encefalopatía hipertensiva.
arterial severa.
Hemorragia cerebral.
La
utilización de la escala de Glasgow en la que se valora el estado de
conciencia, es fundamental para el diagnóstico y seguimiento del coma (tabla
2).
Tabla
2
Escala
de Glasgow para coma
Tabla
3
Causas
de coma de origen neurológico
•
Enfermedad focal
*
Traumatismo (contusión).
*
Hemorragia intraparenquimatosa.
*
ECV.
*
Tumor.
*
Desmielinización aguda (esclerosis múltiple, encéfalomielopatia
posinfecciosa).
•
Enfermedades encefálicas difusas
*
Hemorragia subaracnoidea.
*
Lesión axonal difusa.
•
Síndrome vascular
*
Hemorragia subaracnoidea.
*
Aneurisma de la fosa posterior con efecto expansivo.
*
Encefalopatía hipóxica isquémica.
*
ECV.
*
Encefalopatía hipertensiva, (incluye eclampsia).
•
Tumores
*
Neoplasia (infiltración del tallo, hidrocefalia aguda, hipertensión
endocraneana).
*
Síndromes paraneoplásicos (Vasculitis, encefalitis limbica).
•
Causas tóxicas y metabólicas
*
Opiáceos.
*
Benzodiazepinas.
*
Alcohol.
*
Convulsiones (posictal o estado epiléptico no convulsivo).
•
Otras
*
Migraña.
*
Privación de sueño.
